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Slides 2017 – Restrição de Crescimento Intra-uterino Seletiva

Aulas, Patologias
14/08/2017 | 1177 Visualizações |

Restrição de Crescimento Intra-Uterino Seletiva monografia apresentada pelo Dr. Daniel Kato

Conteúdo dos Slides – Restrição de Crescimento Intra-Uterino Seletiva

1. Restrição de Crescimento intra-uterino seletiva – Uma revisão de literatura Daniel Massamatsu Pianovski Kato Especializando em Medicina Materno-Fetal Orientador: Prof. Dr. Rafael Frederico Bruns
2. Introdução • Gestações gemelares – 1 a 2%: • 70% dizigóticas; • 30% monozigóticas. • Riscos aumentados em relação a gestações únicas: • Fator determinante – CORIONICIDADE! • 75 % monocoriônicas – patologias específicas. DUBÉ, J.; DOODS, L.; ARMSON, A. Does chorionicity or zygocity predict adverse perinatal outcomes in twins?. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.186, n.3, p.579-83, 2002. Sebire, N.J. et al. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies.British Journal of Obstetrics and Gynaecology. v.104, p.1203-7, 1997. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
3. Objetivos • Objetivo geral: • Revisar os conhecimentos vigentes na literatura acerca de RCIUs. • Objetivos específicos: • Compreender a fisiopatologia da doença, sua história natural e opções terapêuticas. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
4. Metodologia • Aumento da demanda no HC-UFPR. • Pesquisa na base de dados PubMed. • “IUGRs”, “selective intrauterine growth restriction”, “placental anastomosis” • 1994 – 2017 / Artigos completos / Inglês. • Relato de um caso acompanhado no serviço. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
5. Revisão de Literatura • Acomete 10-15% das gestações gemelares monocoriônicas. • Definição: • PFE < 5 ou 10º percentil; • Discordância PFE e CA > 20 ou 25%; • PFE< 10º percentil E discordância >25%. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
6. Revisão de Literatura • Crescimento fetal: • Fatores genéticos, cromossomais, ambientais, placentários . • RCIU: Gemelares monocoriônicos > Dicoriônicos > gestações únicas. DENBOW, M.L. et al. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies : Relationship to fetal growth , fetofetal transfusion syndrome , and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.182, n.2, p.417–26, 2000. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
7. Revisão de Literatura • Divisão placentária: • Discordância de peso se associa a discordância do território placentário; • Divisão desigual (>60%): • 50% peso discordante; • 10% peso concordante. DENBOW, M.L. et al. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies : Relationship to fetal growth , fetofetal transfusion syndrome , and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.182, n.2, p.417–26, 2000. FICK, A.L. et al. Unequal placental sharing and birth weight discordance in monochorionic diamniotic twins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.195, p. 178-83, 2006. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
8. Revisão de Literatura • Divisão placentária: • Discordância de peso se associa a discordância do território placentário; • Divisão desigual (>60%): • 50% peso discordante; • 10% peso concordante. DENBOW, M.L. et al. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies : Relationship to fetal growth , fetofetal transfusion syndrome , and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.182, n.2, p.417–26, 2000. FICK, A.L. et al. Unequal placental sharing and birth weight discordance in monochorionic diamniotic twins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.195, p. 178-83, 2006. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
9. Revisão de Literatura • Inserção do cordão • Inserção velamentosa > RCIUs; Victoria et al • 13 vezes risco de discordância de peso. Hanley et al • Inserção periférica mais frequente se discordância placentária Fick et al Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
10. Revisão de Literatura • Angioarquitetura placentária: • 96% – anastomoses placentárias: • Arterio-arteriais; • Veno-venosas; • Arterio-venosas. DENBOW, M.L. et al. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies : Relationship to fetal growth , fetofetal transfusion syndrome , and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.182, n.2, p.417–26, 2000. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
11. Revisão de Literatura • Angioarquitetura placentária: • 96% – anastomoses placentárias: • Arterio-arteriais; • Veno-venosas; • Arterio-venosas. DENBOW, M.L. et al. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies : Relationship to fetal growth , fetofetal transfusion syndrome , and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.182, n.2, p.417–26, 2000. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
12. Revisão de Literatura • Angioarquitetura placentária: • 96% – anastomoses placentárias: • Arterio-arteriais; • Veno-venosas; • Arterio-venosas. DENBOW, M.L. et al. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies : Relationship to fetal growth , fetofetal transfusion syndrome , and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.182, n.2, p.417–26, 2000. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
13. Revisão de Literatura • Angioarquitetura placentária: • Anastomose arterio-venosa: • Transfusão de resgate. DENBOW, M.L. et al. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies : Relationship to fetal growth , fetofetal transfusion syndrome , and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.182, n.2, p.417–26, 2000. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
14. Revisão de Literatura • Angioarquitetura placentária: • > diferença placentária = > diâmetros das anastomoses; LEWI, L. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 578e1-8, 2007. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
15. Revisão de Literatura • Dopplerfluxometria: • Invasão trofoblástica deficiente; • Aumento da resistência placentária; • ≠ significado em gestações gemelares monocoriônicas. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
16. Revisão de Literatura • Dopplerfluxometria: • Latência: • 5 x maior que gestações únicas; • 2 x maior que gestações gemelares dicoriônicas. VANDERHEYDEN, T.M. et al. Increased latency of absent end-diastolic flow in the umbilical artery of monochorionic twin fetuses. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v. 26, p. 44-9, 2005. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
17. Revisão de Literatura • Dopplerfluxometria: • Padrão intermitente de fluxo diastólico final ausente ou reverso. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
18. Revisão de Literatura • Dopplerfluxometria: • Padrão intermitente de fluxo diastólico final ausente ou reverso. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv GRATACÓS, E. et al. Incidence and characteristics of umbilical artery intermittent absent and / or reversed end-diastolic flow in complicated and uncomplicated monochorionic twin pregnancies. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v.23, p. 456-60, 2004.
19. Revisão de Literatura • Dopplerfluxometria: • Padrão intermitente: • 20% Wee et al • 45% Gratacós et al • 52,5% Grata´cs et al Restrição de crescimento intra-uterino seletiv AAA calibrosas
20. Revisão de Literatura • Dopplerfluxometria: • Risco aumentado de OFIU do feto menor; • Risco aumentado de OFIU ou sequela neurológica do feto maior. • 37% LPV feto maior – mesmo sem OFIU do menor. GRATACÓS, E. et al. Prevalence of neurological damage in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic umbilical artery flow. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v. 24, p. 159-63, 2004. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
21. Revisão de Literatura • Dopplerfluxometria: • Bradicardia ou hipotensão do feto restrito = episódios agudos de transfusão feto-fetal; • Associação com AAA calibrosas = grandes volumes de intercâmbio sanguíneo. GRATACÓS, E. et al. Prevalence of neurological damage in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic umbilical artery flow. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v. 24, p. 159-63, 2004. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv Sobrecarga Hipoperfusão
22. Revisão de Literatura • Classificação: • Tipo I – diástole positiva; • Tipo II – diástole zero ou reversa; • Tipo III – Padrão intermitente GRATACÓS, E. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v.30, 28-34, 2007. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
23. Revisão de Literatura GRATACÓS, E. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v.30, 28-34, 2007. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv N = 134 Discordânci a de Peso Fetal (média) Deterioraçã o Interrupção (média) OFIU inexplicado Lesão neurológica feto maior Lesão neurológica feto menor TIPO I 39 29% 0% 35,4 2,6% 0% 0% TIPO II 30 38% 90% 30,7 0% 3,3% 14,3% TIPO III 65 36% 10,8% 31,6 15,4% 19,7% 2%
24. Revisão de Literatura GRATACÓS, E. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v.30, 28-34, 2007. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv N = 134 Discordânci a de Peso Fetal (média) Deterioraçã o Interrupção (média) OFIU inexplicado Lesão neurológica feto maior Lesão neurológica feto menor TIPO I 39 29%* 0% 35,4 2,6% 0% 0% TIPO II 30 38%* 90% 30,7 0% 3,3% 14,3% TIPO III 65 36%* 10,8% 31,6 15,4% 19,7% 2%
25. Revisão de Literatura GRATACÓS, E. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v.30, 28-34, 2007. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv N = 134 Discordânci a de Peso Fetal (média) Deterioraçã o Interrupção (média) OFIU inexplicado Lesão neurológica feto maior Lesão neurológica feto menor TIPO I 39 29% 0% 35,4 2,6% 0% 0% TIPO II 30 38% 90%* 30,7 0% 3,3% 14,3% TIPO III 65 36% 10,8 % 31,6 15,4% 19,7% 2%
26. Revisão de Literatura GRATACÓS, E. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v.30, 28-34, 2007. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv N = 134 Discordânci a de Peso Fetal (média) Deterioraçã o Interrupção (média) OFIU inexplicado Lesão neurológica feto maior Lesão neurológica feto menor TIPO I 39 29% 0% 35,4 2,6% 0% 0% TIPO II 30 38% 90% 30,7* 0% 3,3% 14,3% TIPO III 65 36% 10,8% 31,6* 15,4% 19,7% 2%
27. Revisão de Literatura GRATACÓS, E. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v.30, 28-34, 2007. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv N = 134 Discordânci a de Peso Fetal (média) Deterioraçã o Interrupção (média) OFIU inexplicado Lesão neurológica feto maior Lesão neurológica feto menor TIPO I 39 29% 0% 35,4 2,6% 0% 0% TIPO II 30 38% 90% 30,7 0% 3,3% 14,3% TIPO III 65 36% 10,8% 31,6 15,4 %* 19,7% 2%
28. Revisão de Literatura GRATACÓS, E. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v.30, 28-34, 2007. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv N = 134 Discordânci a de Peso Fetal (média) Deterioraçã o Interrupção (média) OFIU inexplicado Lesão neurológica feto maior Lesão neurológica feto menor TIPO I 39 29% 0% 35,4 2,6% 0% 0% TIPO II 30 38% 90% 30,7 0% 3,3% 14,3% TIPO III 65 36% 10,8% 31,6 15,4% 19,7 %* 2%
29. Revisão de Literatura GRATACÓS, E. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v.30, 28-34, 2007. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv N = 134 Discordânci a de Peso Fetal (média) Deterioraçã o Interrupção (média) OFIU inexplicado Lesão neurológica feto maior Lesão neurológica feto menor TIPO I 39 29% 0% 35,4 2,6% 0% 0% TIPO II 30 38% 90% 30,7 0% 3,3% 14,3 %* TIPO III 65 36% 10,8% 31,6 15,4% 19,7% 2%
30. Revisão de Literatura• Placenta – discordância aumentou progressivamente; • Anastomoses: • Não complicadas ≈ grupo I; • Grupo II < AAA; • Grupo III > AAA (n e calibre). GRATACÓS, E. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v.30, 28-34, 2007. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
31. Revisão de Literatura • Tipo I • História natural benigna; • Manejo expectante – controle semanal ou quinzenal; • Interrupção entre 34 e 35 semanas. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
32. Revisão de Literatura • Tipo II • Deterioração; • Acompanhamento semanal – IP DV; • Expectante até 32 semanas – interrupção. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
33. Revisão de Literatura • Tipo II – Terapêutica: • DV alterado – interrupção se >30sem; • Discutir intervenção: • Oclusão de cordão; • Coagulação a laser das anastomoses vasculares. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
34. Revisão de Literatura • Tipo II – Terapêutica – Oclusão do cordão: • Sobrevida feto AIG > 90% – 36,4 sem; • Óbito feto menor. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
35. Revisão de Literatura • Tipo II – Terapêutica – Coagulação a laser: • Sobrevida ≈ expectante; • Menos dano neurológico e óbito do feto maior; • Mais difícil que em STFF. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
36. Revisão de Literatura • Tipo III • Padrão comum – investigar! • Mais frequente próximo a inserção placentária do cordão; • Sweep speed baixo; Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
37. Revisão de Literatura • Tipo III • Expectante – 33/34 sem. • Terapêutica: • Discordância >30%; • Padrão intermitente exuberante; • Risco iminente de OFIU. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
38. Revisão de Literatura • Tipo III • Procedimento de escolha – oclusão do cordão. • Coagulação a laser é viável. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv GRATACÓS, E. et al. Monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic flow ( Type III ): feasibility and perinatal outcome of fetoscopic placental laser coagulation. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v. 31, p. 669-75, 2008
39. Revisão de Literatura • RCIUs de início tardio: • Diagnostico após 26 sem; • Curso benigno; • Associação com TAPS (twin anemia polycythemia sequence); Restrição de crescimento intra-uterino seletiv LEWI, L et al. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v. 199, p.511e1-7, 2008.
40. Caso clínico • ID: F.S.N, 25 anos, caucasiana, maquiadora, procedente de Curitiba. • HMA: Primigesta; encaminhada ao HC-PR por gemelaridade monocoriônica • HMP: Nega comorbidades e cirurgias prévias • CHV: Nega tabagismo, etilismo e drogadição • AGO: G0 Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
41. Caso clínico Restrição de crescimento intra-uterino seletiv IG Peso Maior Percentil Peso Menor Percentil Discordânci a% IR Feto Menor 19 273 50 217 5 20 21 363 24 271 <1 25 0,84 22 422 18 330 <1 21 0,87 23 509 21 387 <1 23 0,81 24 603 22 424 <1 29 0,82 25 741 33 504 <1 31 0,76 26 829 13 616 <1 25 0,67 27 1003 21 739 <1 26 0,68 28 1210 33 846 <1 30 0,74 29 1318 23 862 <1 34 0,71 30 1314 6 933 <1 28 0,74 31 1465 6 1211 <1 17 0,79 32 1835 21 1317 <1 28 0,82 33 1834 12 1378 <1 24 0,77 33 1879 11 1398 <1 25 34 1912 3 1365 <1 28 0,63
42. Caso clínico Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
43. Caso clínico Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
44. Caso clínico Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
45. Caso clínico Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
46. Conclusões • História natural variável; • Classificação – melhor compreensão. • Cirurgia fetal viável – • Desejo dos pais; • Gravidade; • Legislação vigente. Restrição de crescimento intra-uterino seletiva
47. Referências 1. BOTTING, B.J.; DAVIES, I.M.; MACFARLANE, A.J. Recente trends in the incidente of multiple births and associated mortality. Archives of disease in childhood. n.62, p.941-50, 1987. 2. DUBÉ, J.; DOODS, L.; ARMSON, A. Does chorionicity or zygocity predict adverse perinatal outcomes in twins?. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.186, n.3, p.579-83, 2002. 3. Sebire, N.J. et al. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies.British Journal of Obstetrics and Gynaecology. v.104, p.1203-7, 1997. 4. Quintero, R.A. et al. Selective photocoagulation of communicating vessels in the treatment of monochorionic twins with selective growth retardation. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.185, n.3, p.689-96, 2000. 5. GRATACÓS, E. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v.30, 28-34, 2007. 6. VALSKY, D.V. et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins : pathophysiology , diagnostic approach and management dilemmas. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. v.15, n.6, p.342-8, 2010. 7. LEWI, L. Monochorionic diamniotic twins : complications and management options. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. v.15, p.177-94, 2003. 8. DENBOW, M.L. et al. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies : Relationship to fetal growth , fetofetal transfusion syndrome , and pregnancy outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.182, n.2, p.417–26, 2000. 9. FICK, A.L. et al. Unequal placental sharing and birth weight discordance in monochorionic diamniotic twins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.195, p. 178-83, 2006. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
48. Referências 10. LEWI, L. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 578e1-8, 2007. 11. VICTORIA, A.; Mora, G.; Arias, F. Perinatal Outcome , Placental Pathology , and Severity of Discordance in Monochorionic and Dichorionic Twins.Obstetrics & Gynecology. v.87, n.2, p. 310-5, 2001. 12. HANLEY, M.L. et al. Placental Cord Insertion and Birth Weight Discordancy in Twin Gestations. Obstetrics & Gynecology. v.99, n.3, p. 477-82, 2002. 13. SEBIRE, N.J. Umbilical artery Doppler revisited: pathophysiology of changes in intrauterine growth restriction revealed. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v. 21, p. 419-22, 2003. 14. VANDERHEYDEN, T.M. et al. Increased latency of absent end-diastolic flow in the umbilical artery of monochorionic twin fetuses. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v. 26, p. 44-9, 2005. 15. ERSKINE, R.L.; RITCHIE, J.W.; MURNAGHAN, G. Antenatal diagnosis of placental anastomosis in a twin pregnancy using doppler ultrasound. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. v.93, n.9, p. 955-9, 1986. 16. HECHER, K. et al. Artery-to-artery anastomosis in monochorionic twins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v.171, n.2, p.570-2,1994. 17. WEE, L.Y. et al. Transmitted Arterio-arterial Anastomosis Waveforms Causing Cyclically Intermittent Absent / Reversed End-diastolic Umbilical Artery Flow in Monochorionic Twins. Placenta. v. 24, p. 772-8, 2003. 18. GRATACÓS, E. et al. Incidence and characteristics of umbilical artery intermittent absent and / or reversed end- diastolic flow in complicated and uncomplicated monochorionic twin pregnancies. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v.23, p. 456-60, 2004. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv
49. Referências 19. GRATACÓS, E. et al. Prevalence of neurological damage in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic umbilical artery flow. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v. 24, p. 159-63, 2004. 20. ISHII, K. et al. Perinatal Outcome of Monochorionic Twins with Selective Intrauterine Growth Restriction and Different Types of Umbilical Artery Doppler under Expectant Management. Fetal diagnosis and therapy. v. 26, n.3, p157-61, 2009. 21. Parra-Cordero, M. et al. Cord Occlusion in Monochorionic Twins with Early Selective Intrauterine Growth Restriction and Abnormal Umbilical Artery Doppler: A Consecutive Series of 90 Cases. Fetal diagnosis and therapy. v. 39, n.3, p.186-91, 2016. 22. PEEVA, G. Endoscopic Placental Laser Coagulation in Monochorionic Diamniotic Twins with Type II Selective Fetal Growth Restriction. Fetal diagnosis and therapy. v.38, N.2, P.86-93, 2015. 23. BENNASAR, M. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. p. 1-7, 2017. 24. ULLBERG, U.; SANDSTEDT, B.; LINGMAN G. Hyrtl ’ s anastomosis , the only connection between the two umbilical arteries . A study in full term placentas from AGA infants with normal umbilical artery blood flow. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. v. 80, n.1, p. 1-6, 2001. 25. GRATACÓS, E. et al. Monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic flow ( Type III ): feasibility and perinatal outcome of fetoscopic placental laser coagulation. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. v. 31, p. 669-75, 2008.. 26. LEWI, L et al. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. American Journal of Obstetrics and Gynecology. v. 199, p.511e1-7, 2008. Restrição de crescimento intra-uterino seletiv