Slides 2017 – TRAP – Uma Revisão de Literatura

Conteúdo dos Slides – TRAP

1. TRAP: uma revisão de literatura Liziane Lorusso Especializanda em Medicina Materno-Fetal
2. TRAP: uma revisão de literatura Monografia apresentada como requisito parcial à obtenção do grau de Especialista em Medicina Materno Fetal, no Curso de Pós Graduação em Medicina Materno Fetal, Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná.
3. TRAP: uma revisão de literatura Contexto e Problema • Gestações monocoriônicas = altos índices de complicações • Divisão desigual do território placentário • Anastomoses vasculares placentárias
4. TRAP: uma revisão de literatura Contexto e Problema Anastomoses placentárias: – STFF – TRAP
5. TRAP: uma revisão de literatura Metodologia 33 artigos pré- selecionados 16 artigos revisados • 10 relatos de caso • 04 série de casos • 02 revisões da literatura
6. TRAP: uma revisão de literatura TRAP • Complicação exclusiva de gestações MC • Feto acárdico sendo hemodinamicamente mantido por um feto normal – através de anastomoses arterio arteriais ou veno venosas
7. TRAP: uma revisão de literatura Epidemiologia • 1 / 40.000 gestações • 1% das gestações MC • <10% monoamnióticas
8. TRAP: uma revisão de literatura Fisiopatologia • Controversa • Duas teorias principais: 1) Vascularização aberrante da placenta 2) Defeito primário da embriogênese Pepe et al, “Conservative management in a case of uncomplicated trap sequence, 2015
9. TRAP: uma revisão de literatura Fisiopatologia • Feto acárdico: 100% mortalidade, MF • Riscos ao feto bomba: Aumento do débito cardíaco – Cardiomegalia – Refluxo tricúspide – Hidropsia
10. TRAP: uma revisão de literatura Fisiopatologia • Riscos ao feto bomba: Aumento débito cardíaco = aumento perfusão renal = aumento diurese = polidrâmnio
11. TRAP: uma revisão de literatura Fisiopatologia • Risco ao feto bomba: prematuridade – Polidrâmnio – Sobredistensão uterina
12. TRAP: uma revisão de literatura Fisiopatologia • Risco ao feto bomba: retorno de sangue desoxigenado (RCIU)
13. TRAP: uma revisão de literatura Diagnóstico • Doppler: fluxo arterial reverso do feto bomba ao feto acárdico (em 66-75% por artéria umbilical única)
14. TRAP: uma revisão de literatura Apresentações acardius acephalus • 60-70% dos casos • Desenvolvimento normal apenas de pelve e membros inferiores
15. TRAP: uma revisão de literatura Apresentações acardius anceps • 10% dos casos • Possível diferenciar uma cabeça e face parcialmente formadas
16. TRAP: uma revisão de literatura Apresentações acardius amorphus • 20% dos casos • Massa amorfa sem estruturas reconhecíveis
17. TRAP: uma revisão de literatura Apresentações acardius acormus • Menos de 10% dos casos. • Há formação apenas de uma cabeça primitiva
18. TRAP: uma revisão de literatura Classificação de Risco • Variadas apresentações não influenciam • Maior peso feto acárdico -> maior débito cardíaco e sobredistensão uterina • Hadlock? (-1.66 x maior comprimento) + 1.21 x (maior comprimento)2
19. TRAP: uma revisão de literatura Classificação de Risco Peso do feto acárdico/ peso feto normal > 70%: • Prematuridade é 90% • Polidrâmnio 40% • Falência cardíaca do feto bomba 30% Peso do feto acárdico/ peso feto normal < 70%: • Prematuridade é 75% • Polidrâmnio 30% • Falência cardíaca do feto bomba 10% Peso do feto acárdico/ peso feto normal < 50%: • Prematuridade é 35% • Polidrâmnio 18% • Falência cardíaca do feto bomba 0%
20. TRAP: uma revisão de literatura Tratamento • Objetivo principal: estabelecer uma separação permanente entre a circulação dos dois fetos • Sobrevida feto viável após tratamento: 74 – 94% • Sobrevida feto viável sem tratamento: 20 – 40%
21. TRAP: uma revisão de literatura Tratamento Interromper a circulação nos vasos do cordão umbilical: : • coagulação com laser • coagulação com cautério bipolar. Interromper vasos umbilicais intra fetais: • injeção de álcool • coagulação térmica • radiofreqüência, • ultrassom de alta intensidade focado Interromper as anastomoses placentárias com laser
22. TRAP: uma revisão de literatura Tratamento Cauterização com bipolar • Lewi el al – taxa de sobrevivência do gemelar de 74%. • Robyr et al obteve sucesso em 70% dos casos. • Altas taxas de prematuridade
23. TRAP: uma revisão de literatura Tratamento Ablação de artéria umbilical intrafetal por radiofreqüência: • 70 – 76% – menor de prematuridade comparando com o uso do bipolar (23 vs 58%).
24. TRAP: uma revisão de literatura Tratamento • Risco principal da intervenção: prematuridade (10-20% dos fetos nascem antes de 32 semanas) • Expectante? • Polidrâmnio (maior bolsão acima de 8 cm). • Disfunção cardíaca. • Alteração de doppler e/ou hidropsia.
25. TRAP: uma revisão de literatura Tratamento • Expectante: – US com doppler a cada 15 dias – Tocolíticos – Digitálicos – Interrupção programada 34-36 sem
26. TRAP: uma revisão de literatura Tratamento • Berg et al publicou um estudo com 40 pacientes que sugeriu que a intervenção precoce pode aumentar a idade gestacional e peso ao nascimento, além de diminuir a chance de ruptura prematura de membranas. • Lewi e cols apresentam em sua casuística que de 13 casos de TRAP diagnosticados em primeiro trimestre, 11 tiveram desfechos negativos com o tratamento conservador. Outros autores citam taxas de perda entre 83-100% em casos diagnosticados no primeiro trimestre, sendo que todas elas ocorreram antes de 16 semanas
27. TRAP: uma revisão de literatura Tratamento • Intervenção profilática com 16 semanas • Intervenção profilática 12-16 semanas (coagulação da artéria umbilical intrafetal com agulha guiada por ultrassonografia)
28. TRAP: uma revisão de literatura Conclusões • Complicação rara • O diagnóstico pode ser feito no primeiro trimestre • Eficácia similar entre técnicas – levar em conta experiência dos centros • Ausência de evidências consistentes sobre tempo da intervenção • Discutir com a família
29. TRAP: uma revisão de literatura Caso 1 • N.A.F, 19 anos • G2A1 • Dx com 21 semanas • Monocoriônica diamniótica • Polidrâmnio (maior bolsão de 12 cm) • Optado por não intervenção
30. TRAP: uma revisão de literatura Caso 1 • RUPREME com 24 semanas • PN 2 dias após • Dados do RN: 510g, AP 3/7, feminino • Evoluiu com icterícia e MH • Óbito em 05/01/2017.
31. TRAP: uma revisão de literatura Caso 2 • M.C.P, 23 anos, solteira, G2P1 • Diagnóstico da gemelaridade com 19 semanas • Gestação monocoriônica diamniótica • Dx de TRAP com IG 20 + 2
32. TRAP: uma revisão de literatura Caso 2 Primeira US no HC: • Estimativa peso feto A: 385 g • Estimativa peso feto B: 827 g • Polidrâmnio • Centralização feto bomba
33. TRAP: uma revisão de literatura Caso 2 • Realizado coagulação cordão umbilical utilizando laser guiado por fetoscopia com IG 24 + 3
34. TRAP: uma revisão de literatura Caso 2 • RUPREME IG 26 – TPP • PN com IG 26 + 2 • RN fem, 670g (AIG), ap 7/8 • Eco cardio: FO pérvio • Alta após 82 dias -> 2010 g
35. TRAP: uma revisão de literatura Caso 2
36. TRAP: uma revisão de literatura Caso 2
37. TRAP: uma revisão de literatura Caso 2
38. TRAP: uma revisão de literatura Caso 3 • K.E.C.R.S, 20 anos • G4P1A2 • Monocoriônica diamniótica • Dx de TRAP com IG 24 + 4
39. TRAP: uma revisão de literatura Caso 3 • Primeira US no HC – Polidrâmnio – Doppler / Tricúspide feto bomba normal – Gemelar acárdico de grande volume
40. TRAP: uma revisão de literatura Caso 3
41. TRAP: uma revisão de literatura Caso 3
42. TRAP: uma revisão de literatura Caso 3
43. TRAP: uma revisão de literatura Caso 3 • Realizado coagulação do cordão umbilical com bipolar guiado por ultrassom – IG 26 + 1
44. TRAP: uma revisão de literatura Caso 3
45. TRAP: uma revisão de literatura Caso 3 • RUPREME com IG 31 + 3 • IG 32 + 3: sinais clínicos de corioamnionite • RN masc, 2319g • Feto acárdico: acardius acephalus
46. TRAP: uma revisão de literatura Referências 1. BERG, C.; GOTTSCHALCK, I. Early vs late intervention in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 60–64. 2. PEPE, F. Case report Conservative management in a case of uncomplicated trap sequence : a case report and brief literature review. Journal of Prenatal Medicine 2015; 9(3/4):29-34. 3. MARGENEAN, C. The TRAP ( twin reversed arterial perfusion ) sequence – case presentation. Rom J Morphol Embryol 2016, 57(1):259–265. 4. CHEUK, K; WONG S. Outcome of Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence : 15-Year Experience in a Tertiary Hospital in Hong Kong. Hong Kong J Gynaecol Obstet Midwifery 2015; 15(2):149–57. 5. DUBEY, S. Twin Reversed Arterial Perfusion : To Treat or Not ? Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2017 Jan, Vol-11(1): 05-07. 6. CHALOUHI, G. E. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine Speci fi c complications of monochorionic twin pregnancies : twin e twin transfusion syndrome and twin reversed arterial perfusion sequence. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 15 (2010) 349-356. 7. KINSEL-ZITER, M. Twin-reversed arterial perfusion sequence : pre- and postoperative cardiovascular findings in the ‘ pump ’ twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 550–555. 8. MARELLA, D. Polyhydramnios in sac of parasitic twin : atypical manifestation of twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 751–754. 9. BUYUJJAYA, A., TERKBAS, G. Twin Reversed Arterial Perfusion ( TRAP ) Sequence ; Characteristic Gray- Scale and Doppler Ultrasonography Findings. Iran J Radiol. 2015 July; 12(3): e14979.
47. TRAP: uma revisão de literatura Referências 10. WITTERS,I. Twin reversed arterial perfusion sequence presenting as intrauterine cyst. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 724–725 11. MARTINS, C.; SANTOS. Twin reversed arterial perfusion ( TRAP ) sequence : an acardiac fetus. BMJ Case Rep 2014. 10: 1136- 38. 12. MAY, J. S.; LANNI, S. A case of twin reversed arterial perfusion ( TRAP ) sequence in a monochorionic diamniotic triplet pregnancy with two acardiac fetuses. International Journal of Diagnostic Imaging, 2016, Vol. 3, No. 2. 45-47 13. PAGANI, G. Intrafetal laser treatment for twin reversed arterial perfusion sequence : cohort study and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42:6–14. 14. ICHIZUKA, K. et al. High-intensity focused ultrasound treatment for twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 476–478. 15. ROBYR, R., YAMAMOTO, M. Selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies using ultrasound-guided bipolar cord coagulation. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005 112, pp. 1344–1348 16. BERG, C. Twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence – does monoamniocity preclude early intervention? Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: 241–243
48. TRAP: uma revisão de literatura • Obrigada